钬激光的临床应用-手机版捕鱼

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钬激光的临床应用

发布时间:2010-11-17

      钬激光的临床应用钬激光临床应用的主要范围:切割人体软硬组织;体内粉碎各种结石;有效的组织凝固、汽化以及止血等。钬激光临床可以应用的主要科室:泌尿外科---应用于全泌尿系统的碎石、组织切割、汽化,止血等。
     【适应症】泌尿系统(膀胱、输尿管、肾的)结石、输尿管狭窄、膀胱肿瘤、肾肿瘤、泌尿系统小出血点止血等。骨科---应用于增生组织的汽化
     【适应症】腰椎间盘突出、关节半月板的修正等。此外钬激光还可以应用于妇产科、外科、美容科、耳鼻喉科等临床科室。
 钬激光在泌尿外科的应用
      1、 肾盂、输尿管、膀胱、尿道腔内碎石:1995年,denstedt报导了钬激光腔内碎石器治疗上尿路结石。试验证明,钬激光对结石的碎石作用主要依靠热效应。碎石过程中,结石表面的水和结石中的水吸收钬激光的能量后汽化形成小球,汽化小球随后裂解形成的冲击波产生二次压力,使结石粉碎,钬激光以脉冲式发射,发射时间为0.25s,瞬时间功率可以达到10kw,足以粉碎各种成分和密度的结石,其组织穿透深度<0.5mm,组织损伤轻微,术后不会因疤痕形成导致尿路狭窄,因而钬激光结合内镜对泌尿系统结石具有独特的碎石效果。临床研究显示,钬激光治疗输尿管结石疗效好,92%的患者可经或激光成功粉碎结石。但碎石成功与否的终决定因素并不是激光本身,而是其他因素:如结石大小和位置,是否因解剖变异或输尿管狭窄而存在结石通过困难等。被炎性息肉包绕的结石为其他腔内碎石手术禁忌,多通过开放式手术处理。钬激光具有的汽化切割组织功能,处理这类结石时,可先将息肉去除,然后碎石。碎石过程中石英光纤对结石推动力小,不必用套石篮预先固定。随时候形成的碎片直径在0.5mm以下,小于脉冲染料激光碎石和气压弹道碎石的1mm,易于排出,术后复发率低。钬激光还具有凝固止血功能,可以有效处理术中出血。钬激光可击碎各种成分的结石,包括胱氨酸结石、草酸钙结石、毛糙结石等。钬激光碎石的并发症很少,且主要是由输尿管镜所致,并非激光本身引起。输尿管结石较大,eswl(体外冲击波碎石)治疗失败和梗阻时间长合并有息肉或狭窄等,好选择钬激光的体内碎石方法。对肾结石,钬激光可作为经皮肾镜碎石的辅助手段,也可作为逆行输尿管镜进行体内碎石的工具。目前,应用直径200µm的光纤对几乎肾脏集合系统内任何位置的结石均可通过输尿管镜以逆行方式进行钬激光碎石。膀胱结石也可用钬激光治疗,但治疗大结石该方法很费时。不过teich man等发现,应用70度侧火花光纤,可使碎石过程加快且更加有效。钬激光尚可安全地应用于孕妇和小儿,出血性体质等特殊群体碎石治疗。
       2、 治疗良性前列腺增生:前列腺增生症是老年男性的常见疾病。自1995年新西兰gilling和加拿大denstedt先报告利用钬激光切除前列腺以来,这项技术已日臻成熟。
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治疗方法包括前列腺钬激光切除术
     (holmium laser resection of the prostate ,holrp)和前列腺钬激光剜除术(holmium laser enucleation of the prostate ,holrp)两种。
      holep是在holrp基础上发展起来的。两者均通过500µm裸光纤经电切镜切除前列腺,使前列腺部位形成一个腔,解除增生前列腺所引起的膀胱镜出口梗阻。两者区别主要在于holrp需将前列腺切成许多大小能够安全地经尿道取出的碎块,是将前列腺分层、分块切除;holep则象开放式手术那样将增生的前列腺从包膜分块剜除,再通过经尿道组织粉碎器(morcellator)吸住已游离的前列腺,将其切碎吸出,与前者相比大大减少了手术时间。
相比良性前列腺增生金标准手术turp,holep术优势体现在
      ①钬激光良好的切割止血效果,使剜除前列腺的同时彻底止血,不仅术野清晰利于操作,而且相比turp省略了止血的步骤,提高了手术效率,大大缩短了手术时间,提高患者对手术的耐受性。
      ②holep可达与开放性手术完全相同的解剖学目标,对前列腺尖部的处理远胜turp一筹,术后症状改善明显。
      ③术中灌洗液为生理盐水,降低了术后低钠血症的发生率。
      ④对于合并心脏起搏器植入术后以及房室传导阻滞病例,因holep术不形成电磁场效应,对心脏的影响微乎其微,安全性很高。
      ⑤钬激光的脉冲能量能有效地击碎膀胱结石,可一并处理bph患者并发的膀胱结石。leduc总结了美国两个中心3年的随机双盲对照研究结果,发现随访期内行holrp与turp治疗患者的主观症状(ipss评分)和膀胱颈出口梗阻(qmax)的缓解情况无显著差异,认为经尿道前列腺钬激光切除术具有患者选择面广,术中并发症少,术后恢复快的优点,将在不久可能取代turp,成为治疗前列腺增生症的新标准。由于钬激光前列腺手术较复杂,掌握该项技术的临床医生比较少,在手术中容易出现前列腺包膜穿孔、括约肌损伤、还有膀胱穿孔等失误,且该项手术的失败率较高,对比目前已经成熟的等离子前列腺电切术来讲,钬激光治疗前列腺肥大手术目前依旧未得到大力的推广。
      3、 治疗泌尿系统浅表肿瘤:钬激光适用于治疗肾盂、输尿管、膀胱、尿道的表浅移行上皮肿瘤和经腔内b超或mri、ct检查中一项证实未侵及肌层,直径在2.0cm左右或以下的膀胱肿瘤。因不能准确分期与彻底切除,复发率高,不适用于别的浸润性癌。文献报告较多的时用于膀胱肿瘤的治疗。
与经尿道膀胱肿瘤电切术相比,本法的主要优点在于:
       ①组织穿透深度小于0.5mm,不致引起膀胱穿孔或刺激闭孔神经;
       ②手术盲区少。电切环为环形电极,因为角度原因无法处理膀胱顶壁、三角区两侧肿瘤。钬激光纤维柔软、纤细,面积小,处理膀胱肿瘤,几无盲区;
       ③切除肿瘤准确,无出血,邻近组织损伤轻微,术后愈合时间短;
       ④年老体弱,有凝血机制障碍,安装心脏起搏器的患者也可耐受该手术。钬激光泌尿系内切开治疗及其在其它方面的应用:钬激光具有能量传输和后续切开控制的优点,而且穿透性小,切割深度浅,热损伤的区域相对狭小,周围正常组织损伤有限,安全性高。而且操作均在直视下进行,小口径光纤配合各种口径的内腔镜可以方便地到达泌尿系任何部位,内切开的理想工具。
目前可用于:
      ⑴尿道和膀胱颈狭窄的内切开;
      ⑵输尿管狭窄的内切开;
      ⑶输尿管肾盂连续出狭窄(upj)的内切开;
      ⑷先天性巨输尿管的内切开治疗;
      ⑸尿流改道术后输尿管肠道狭窄的内切开;
      ⑹小儿输尿管膨出的激光切开术;
      ⑺肾盏漏斗部狭窄内切开。此外,钬激光还可用于尿路上皮囊肿的减压手术,尿道下裂的缝合等等。钬激光在泌尿外科的适应症主要有

上尿路
下尿路
结石治疗
尿道狭窄切开
肾盂输尿管连接部狭窄切开
膀胱结石粉碎
上尿路肿瘤切除
膀胱肿瘤切除
止血
输尿管口膨出切除
输尿管息肉切除
前列腺切除
输尿管狭窄
经尿道前列腺切开
钬激光在临床应用的优点
      (1) 对周围正常组织损伤小,术后反应轻,伤口愈合快,疤痕也小。
      (2) 止血效果好,止血时间是电刀的十四分之一,止血效果是电刀的2~4倍。因此,可望达到术中极少出血甚至无血手术。手术也无渗血且清晰可辨,还可大大缩短手术时间。
      (3) 激光可用光纤传输,可与各种内窥镜或穿刺针联合使用。激光手术对术中的各种监护仪器无干扰。