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钬激光与碎石、前列腺摘除的腔内泌尿外科临床应用

发布时间:2010-11-18
 【关键词】 前列腺
       美国近期推出的世界上的大功率100w的钬激光是获得美国fda认证的泌尿外科激光器,目前已初步进入国内几家大型综合医院,起步临床应用。腔内微创泌尿外科的发展将主导泌尿外科发展潮流,钬激光是泌尿外科医用激光系列中的高科技产品,它既可作组织的汽化切割切除,又可以碎石,无选择性,对泌尿外科腔内疾病的治疗范围十分广阔,如前列腺的腔内切除、腔内狭窄肿瘤切除,以及各种结石的碎石等。它具有创伤小、出血少、并发症少、术后恢复快等优势。现其物理特性、临床参数与临床意义、临床应用指南、前列腺切除方法、碎石处理、国外经验以及组织粉碎器的应用等与泌尿外科临床相关问题介绍如下。
      1、 钬激光的物理特性、参数与临床意义
       钬激光的物理特性、参数以及在泌尿外科的临床应用价值和意义已被证实[1,4~7,10]。
钬激光是一种固体激光,波长2140nm(人眼是不可见的),以脉冲方式发射,工作介质是包含在钇铝石榴石晶体中的钬(一种稀有元素),钬激光被水大量吸收,对切除各种软组织均有效,为非选择性组织吸收,作用均匀一致。
       钬激光组织穿透深度仅为0.4~0.5mm,故临床上可进行组织的汽化切割。它既可切割,又可凝固组织,直接接触为汽化切割,而间接接触为凝固效应,钛激光的凝固范围0.5~1mm,即使对于直径>1mm的血管也能提供充分的止血,足以在行前列腺切除时达到满意的止血效果,钬激光在距组织2~3mm,则产生凝固效应,在这种距离使用激光在前列腺切除过程中可专门用于止血技术。在距组织1~2mm则产生“电灼”样效果,这样的距离发射激光可有效地作用于肿瘤组织,如不适于切割的膀胱肿瘤的钬激光治疗等。钬激光在切除前列腺的过程中大约有75%的前列腺组织被汽化掉,往往术前计算出的前列腺重量与切除后的重量比较有明显的差异,这是正常的,但对于前列腺的组织病理检查标本量是足够的。
       钬激光能量在液体环境中1mm之内可以被吸收,所以在行输尿管结石、肾结石碎石时,应在光纤顶端与输尿管管壁、肾集合系统腔壁之间保持1mm的安全距离,只要光纤尖部不接触管壁,激光可以有效而安全地击碎结石。
       钬激光由于具有强大的瞬时功率,又以脉冲形式发射,发射时间极短(0.25ms),瞬时功率可达到10kw,这样可以粉碎各种成分和密度的结石,与组织切割一样无选择性[6],钬激光产生的能量使光纤和结石之间的水汽化,产生微小的气泡将能量传至结石,使结石粉碎[4,5]。
钬激光的发射形式可被调控[1],选择取决于特定的临床应用,脉冲持续时间可从250~350μsec,脉冲能量从0.2~3.5j,频率为5~50hz,平均能量输出为1.0~100w。
       钬激光波长一直维持不变,是这一波长赋予钬激光区别于其他医用激光的临床应用能力[1,10]。
       传递钬激光能量的光纤特别适用于软质和硬质输尿管镜,光纤有侧方开口和末端开口两种方式,直径200~1000μm,常用型号有200μm、365μm、550μm和1000μm四种直射式以及550/850μm侧射式光纤[1]。
       2 、钬激光对腔内泌尿外科相关疾病的临床应用治疗指南
钬激光先应用于结石的碎石治疗,过去的治疗表现了的碎石疗效[1,4~7]。
钬激光切除前列腺(holrp)治疗前列腺增生(bph)在国外开展以来,其有效性和优越性已得到临床实际证明[1,8,9],手术出血少,术后留置尿管时间短,梗阻症状可立即改善,术后刺激症状轻,恢复快[1,3,9]。
       钬激光凝固汽化切割切除各种病理组织(如前列腺、肿瘤、狭窄瘢痕组织等)以及碎石的能量调控指南分别见表述[1]:见表1、表2、表3。 表1 钬激光在泌尿外科临床应用指南(略)表2 钬激光切除前列腺能量转换调控标准设置(略)表3 钬激光碎石的能量调控(略)
       3 、钬激光前列腺切除方法
       钬激光切除前列腺以切下三大块(叶)而完成手术,即步是切除中叶,然后切除右侧叶,后切除左侧叶的方式进行。中叶切除为从膀胱颈5点和7点切到靠近精阜并连接,然后逆行向膀胱方向切除中叶腺瘤直达环形纤维。切除右叶从7点切线延伸顺时针方向切至前列腺尖部,围绕腺瘤切至约9点处,然后再从12点处沿前列腺长度方向转内镜180°,向前切开直达腺瘤与前列腺包膜环形纤维之间,逆时钟方向切至约9点处位置,即12点切线与7点切线,两切线会合。后内镜与前列腺包膜呈45°角旋转从前列腺尖部开始切除腺瘤逆顺至膀胱颈,将整个右侧叶切除,这样可提供良好的视角完成手术。左侧叶切除与右侧叶切除方法基本相同。
       与上述方法稍不同的是[3]:有的学者是从11点或1点作为切点而非12点,有的学者先切左侧叶再切右侧叶。有的学者[1]将各叶切除推入膀胱前再将其各叶切成若干小条、小块以便吸出体外。
       4、 组织粉碎器的临床应用
以往前列腺叶切下后再切成小条状、小块状组织后推入膀胱,取出这些块状组织是通过改制的前列腺切除器的杆圈移动和加用一种半圆形坚硬的锯齿状金属片取出组织碎块和残余在镜鞘内的碎块,细小碎块通过toomey注洗器用盐水冲出,费时较多[3],新近国外已开发了一种组织粉碎器(versa cut tissue morcellator)[1,2],通过经皮肾镜能将大块前列腺叶块在数分钟内粉碎吸出体外,且速度快,操作安全,疗效可靠。我们通过31例病人的试用,证实其效果良好。
【参考文献】
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作者单位: 650032 云南昆明,成都军区昆明总医院泌尿外科
 (编辑:刘 俊)